近日，一起医疗事故引发广泛关注：一名年轻女孩在某知名三甲医院接受正颌手术后，竟被发现手术方向完全相反，导致面部出现严重畸形。目前，当地卫生健康委员会已正式介入调查，涉事医院也暂停涉事医生的执业资格。

手术本为矫正 结果却“南辕北辙”

据了解，患者小李（化名）是一名22岁的女大学生，因先天颌面不对称、咬合功能异常，经过多方咨询后，于今年2月在家人陪同下前往某省会城市一家三甲医院口腔颌面外科接受正颌手术。术前，医生明确告知手术方案为“上颌骨前移+下颌骨后退”，旨在调整面中部凹陷及下颌前突问题。

然而，术后小李醒来时，不仅面部肿胀严重，而且照镜子发现自己原本相对正常的上颌区域反而更加凹陷，下颌却明显前伸，整个面部比例变得极不协调。家属随即向医院提出质疑。经术后影像学检查确认，手术团队在截骨及固定过程中，将上颌骨的移动方向与下颌骨的移动方向完全做反——本该前移的上颌骨被后移，本该后退的下颌骨被前推，导致最终效果与术前设计背道而驰。通俗地讲，就是“该移的没移，不该移的反而动了”。

家属：医院起初试图敷衍

小李的母亲向记者回忆，术后第3天家属便发现异常，但当时医生仅以“术后水肿未消、效果需时间显现”为由进行解释。直到术后一周复查CT，医生才承认操作失误。“我们当时就崩溃了，孩子年纪轻轻，脸上动这么大的手术，结果还不如不做。”李母说。

家属多次与院方沟通，院方先是提出“免费进行二次修复手术”，但家属认为，第一次手术造成的骨结构错位已不可逆，二次手术风险极高，且可能导致永久性神经损伤。“我们要求医院公开承认事故原因，并承担全部后续治疗费用及赔偿，但医院一直态度暧昧。”李母表示。

医院：已成立专项小组 配合调查

涉事医院宣传部门在接受记者采访时表示，医院对此事高度重视，已成立专项工作小组，第一时间对涉事医生及麻醉、护理团队进行停职处理，并调取全部手术记录、影像资料及术前讨论记录进行封存。医院相关负责人称：“我们对患者及家属深表歉意，将全力配合卫健委的调查，绝不推诿责任。同时也承诺，如果最终认定属于严重医疗差错，将依法依规承担相应责任。”

当地卫健委：已组织专家进行专业鉴定

记者了解到，当地卫生健康委员会在接到家属投诉后，已于3月15日派出医疗事故鉴定专家组进驻医院，对手术过程中的诊疗规范、操作流程、团队资质等进行全面核查。卫健委医政处一位工作人员表示：“正颌手术属于四级手术，对技术要求极高。根据初步了解，手术团队在主刀医生、术中导航及核查环节可能存在严重漏洞。我们将在一个月内给出鉴定结论，若构成医疗事故，将依法处理涉事机构和人员，并依规吊销相关医生的执业证书。”

专家解读：正颌手术何以“南辕北辙”？

针对这起罕见事故，记者采访了北京某三甲医院口腔颌面外科专家张教授。他表示，正颌手术术前需要进行精确的三维测量和数字化手术模拟，术中需使用咬合导板、定位板等辅助工具确保截骨和移动的精准性。“通常，手术团队会在术前反复核对设计数据，并在术中逐项确认。出现方向完全反掉的错误，极有可能是因为术者未严格遵循核查流程，或对数字化设计数据理解出现偏差。”张教授强调，这类错误在技术成熟的医疗中心本不该发生，暴露出手术团队在术前准备、术中操作及团队协作方面存在严重问题。

后续：患者面临漫长修复路

目前，小李已转至另一家三甲医院进行保守治疗，但初步评估显示，由于骨骼位置已被错误固定，二次矫正手术需待至少6个月骨骼愈合后才能进行，且修复难度极大、风险更高，面部部分区域的麻木感可能永久存在。

这起事故再次敲响了医疗安全的警钟。业内人士呼吁，应尽快建立正颌手术等高风险项目的全国性质控体系，强制要求术中关键步骤的“双核对”机制，并加强医师培训与准入管理，让“性命相托”的信任不再被辜负。